Размер шрифта: A A A Изображения Выключить Включить Цвет сайта Ц Ц Ц Х
Блог
Главная » УЗИ поверхностных структур » 2020 » Июнь » 21 » Тиреотоксикоз (болезнь Грейвса) на УЗИ
12:53 PM

Тиреотоксикоз (болезнь Грейвса) на УЗИ

Тиреотоксикоз или болезнь Грейвса (Базедова болезнь). Ключевые факты на УЗИ

  • Легкое / умеренное диффузное, симметричное увеличение щитовидной железы, включая перешеек на УЗИ
  • Увеличение в объеме щитовидной железы ≤ 90 мл
  • Картина эхоструктуры паренхимы: гипоэхогенная, гетерогенная, «пятнистая»
  • Гипоэхогенность паренхимы обусловлена уменьшением коллоидного содержимого и увеличение клеточного состава с уменьшением коллоидно-клеточного соотношения ± гиперваскулярность
  • Сохранение гипоэхогенности паренхимы при прекращении лечения, связанного с рецидивом гипертиреоза.
  • На УЗИ с ЦДК отмечается увеличение кровотока в паренхиматозной сосудистой системе (турбулентный кровоток с артериовенозными шунтами): «ад щитовидной железы»
  • Повышение васкуляризации не коррелирует с функцией щитовидной железы, но отражает воспалительную активность
  • Спектральный допплер: увеличение пиковой скорости кровотока (≤ 120 см / сек), в измеренной нижней щитовидной артерии
  • Повышенная васкуляризация имеет тенденцию к уменьшению в ответ на лечение
  • Повышение васкуляризации наблюдается у пациентов с рецидивом

Дифференциальный диагноз тиреотоксикоза на УЗИ

  1. Тиреоидит Хашимото
  2. Тиреоидит де Кервена 
  3. Узловой зоб

Диагностический контрольный список

  • После проведения ультразвуковой диагностики проведение других исследований при болезни Грейвса обычно не требуется
  • Необходимо назначать УЗИ щитовидной железы, чтобы исключить другие виды тиреоидита или у пациентов, которые не проходят медицинское лечение или проходят лечение радиоактивным йодом (для определения объема щитовидной железы)
  • Некоторые учреждения могут выбрать сканирование с технецием щитовидной железы после проведения УЗИ, в зависимости от имеющегося опыта клиники
  • У пациентов со щитовидной офтальмопатией (ЩO) может быть показана КТ или МР для подтверждения диагноза тиреотоксикоза, если она не может быть установлена клинически

Терминология. Сокращения. Болезнь Грейвса (БГ). Синонимы. Диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз, Базедова болезнь
Определение. Аутоиммунное расстройство с длительно действующими антителами, стимулирующими щитовидную железу, вызывающими гиперплазию и гипертрофию щитовидной железы

Основные характеристики при ультразвуковом исследовании

Лучший диагностический метод при данной патологии - УЗИ. На нем регистрируется увеличенная железа, гипоэхогенная, гетерогенная картина ее внутренней эхоструктуры и увеличение паренхиматозной васкуляризации. Размер щитовидной железы имеет легкое или умеренное увеличение в размере. Как проводят ультразвуковую диагностику при болезни Грейвса? Необходимо использовать преобразователь с высоким разрешением, частота сканирования ≥ 7,5 МГц. Сканирование в продольной и поперечной плоскостях, включая доплеровское исследование.

Подробные ультрасонографические данные
Серошкальное УЗИ при болезни Грейвса. Легкое или умеренное диффузное, симметричное увеличение щитовидной железы, включая перешеек. Увеличение в объеме щитовидной железы ≤ 90 мл. Нормальный объем: новорожденный 0,4-1,4 мл, увеличение на 1,0-1,3 мл на каждые 10 кг веса, до нормального объема 10-11 (± 3-4) мл у взрослых. Гипоэхогенный, гетерогенный, «пятнистый» паттерн паренхиматозной эхоструктуры. Гипоэхогенность паренхимы обусловлена снижением коллоидного содержимого и увеличением клеточного состава с уменьшением коллоидно-клеточной границы ± гиперваскулярность. Гипоэхогенность паренхимы связана с частотой позитивности антител к рецептору ТТГ (TRAb). Сохранение гипоэхогенности паренхимы при прекращении лечения, связанного с рецидивом гипертиреоза
УЗИ с цветным допплером. Усиление кровотока в паренхиматозной сосудистой системе (турбулентное течение с артериовенозными шунтами): «Ад щитовидной железы». Такое повышение васкуляризация не коррелирует с функцией щитовидной железы, но отражает воспалительную активность. Спектральный допплер: Увеличение пиковой скорости кровотока (≤ 120 см / сек) в измеренной нижней щитовидной артерии. Увеличение сосудистого рисунка имеет тенденцию к уменьшению в ответ на лечение. Обратная картина наблюдается у пациентов с рецидивом. 

Рекомендации по ультразвуковой визуализации. Клинический осмотр эндокринологом, является важным шагом к постановке диагноза. Диагностика основана на клинических признаках и симптомах и лабораторных данных. Визуализация щитовидной железы может быть необходима у пациентов, которые не проходят медикаментозное лечение и у которых рассматриваются другие виды тиреоидита. В таких случаях необходимо проводить УЗИ щитовидной железы. Ультразвуковое исследование щитовидной железы показано пациентам, которые подвергаются лечению радиоактивным йодом для определения объема щитовидной железы. Некоторые учреждения могут выбрать сканирование щитовидной железы технеция; однако они включают использование радиоактивных фармацевтических препаратов и ионизирующих излучений, у УЗИ таких недостатков нет. Пациентам рекомендуется воздерживаться от любой йодсодержащей пищи (морепродукты, рыба, морские водоросли) сиропа от кашля, от препаратов йода или от антитиреоидных препаратов в течение 2 недель до процедуры. Сканирование щитовидной железы с технецием: заметное поглощение радиофармпрепарата в пределах гиперактивной железы при болезни Грейвса. Пациенты могут иметь офтальмопатию, связанную со щитовидной железой. Пациенты имеют экзофтальм с двусторонним увеличением наружных глазных мышц. У пациентов со щитовидной офтальмопатией проводят КТ или, предпочтительно, МР орбиты, которое может быть показано для точного установления диагноза. Другие особенности включают в себя: увеличенные слезные железы и орбитальный жир, увеличенную верхнюю глазную вену, растянутый зрительный нерв. 

Результаты КТ
Обычная компьютерная томограмма: увеличение орбитального жир, который будет изоденсным (расположение: нижнее ≥ медиальное ≥ верхнее ≥ боковое ≥ косое)
КТ с контрастированием: повышение орбитального жира больше, чем обычно
Результаты МРТ
T1WI: Изоинтенсивное расширение орбит
T2WI: острый сигнал от жировой ткани (отек); поздняя стадия: снижение сигнала (фиброз)
T1 с контрастом: улучшение изображения орбитального жира, который более выражен чем норма
Результаты ядерной медицины: В-111 октреотид, ретробульбарное поглощение, которое указывает на активное воспаление, уменьшается с иммуносупрессивной терапией

Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза на УЗИ

  1. Тиреоидит Хашимото. Закругленные контуры и гипоэхогенная неоднородная картина внутренней эхоструктуры с яркими фиброзными полосами в паренхиме и атрофическая железа в терминальной стадии заболевания. Риск развития неходжкинской лимфомы (НХЛ), которая проявляется как гипоэхогенные узлы и изменениях в лимфатических узлах, связанных со щитовидной железой
  2. Тиреоидит де Кервена. Нечеткие, очаговые гипоэхогенные области в пределах щитовидной железы ± усиленная сосудистая сеть на ЦДК, повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз), лихорадка и чувствительная, болезненная щитовидная железа. Процесс развивается со временем, и без лечения впоследствии может охватить всю железу; при успешном лечении щитовидная железа может вернуться к нормальной картине внутренней эхоструктуры
  3. Узловой зоб. Множественные гетерогенные узлы, кистозные изменения, перегородки, артефакт хвоста кометы, плотное затенение кальцификации. Биохимические анализы обычно нормальные, и у пациентов с увеличением щитовидной железы ± ощутимые узлы при пальпации

Патология. Общие характеристики. Этиология. Аутоиммунное расстройство; LATS или аутоантитела, стимулирующие щитовидную железу (TSAb)
Генетика. Пациенты с болезнью Грейвса (БГ) демонстрируют генетическую предрасположенность к заболеванию и увеличенную связь с некоторыми гаплотипами HLA. Отмечен необычно высокий уровень других аутоиммунных заболеваний у родственников
Связанные аномалии. Одновременное развитие болезни Хашимото и БГ называется хашитоксикозом
Общие патологические и хирургические особенности. Диффузное и обычно симметричное увеличение щитовидной железы. Вес: 50-150 г
Микроскопические особенности. Очаговые скопления лимфоцитов, которые иногда показывают лимфоидные зародышевые центры. Лимфоидные клетки в межфолликулярной строме не посягают на сами фолликулы. Фолликулы показывают выраженную эпителиальную гиперплазию. Усиленная сосудистая и микрососудистая сеть со стазом
Клинические проблемы и проявления. Наиболее распространенные признаки / симптомы. Пациенты часто испытывают учащенное сердцебиение, потерю веса, несмотря на аппетит, потоотделение и влажные ладони. Сердечно-сосудистые симптомы встречаются часто: гиперметаболическое состояние приводит к гипердинамическому состоянию кровообращения. Кардиомегалия, отек легких, периферические отеки, тахикардия, пролапс митрального клапана и увеличенный сердечный выброс. Связанная со щитовидной железой офтальмопатия (ЩO), периорбитальный отек, ретракция глазных яблок, офтальмоплегия, проптоз, злокачественный экзофтальм. Внеокулярное мышечное и орбитальное воспаление соединительной ткани и отек из-за аутоиммунного ответа. Общие жалобы: мышечная слабость и усталость; редко атрофия мышц
Другие признаки / симптомы при тиреотоксикозе. дермопатия; преципиальная микседема (5%), генерализованное воспаление соединительной ткани и мышц. Временное подавление околощитовидной железы; ↑ резорбция кости и формирование кости (резорбция> формирование)
Лабораторные данные. Повышенные уровни T₃ + T₄. Пониженный уровень ТТГ. Антитиропероксидазные (циркулирующие антитиреоидные) антитела в 80% случаев ГР. Орган неспецифических антител; антиядерные антитела (АНА), гладкие мышцы и митохондриальные антитела

Демография. Возраст. Средний 30-40 лет. Пол. Соотношение мужской: женский = 1: 7
Естественная история и прогноз. Может произойти спонтанная ремиссия. Осложнения: у 10-30% развивается гипотиреоз в течение 1-го года + 3% в год после. Возможно развитие рака щитовидной железы при тиреотоксикозе

Лечение

  1. Выбор лечения включает медикаментозную терапию в качестве 1-й линии, за которой следует абляция радиоактивным йодом или операция у пациентов, которые не реагируют на медикаментозную терапию.
  2. Принципы лечения включают немедленный контроль симптомов и возможную ликвидацию избыточного железистого синтеза гормонов щитовидной железы
  3. β-блокаторы быстро контролируют тиреотоксические симптомы тиреотоксикоза
  4. Антитиреоидные препараты, радиоактивная абляция или операции на щитовидной железе направлены на устранение чрезмерного производства гормонов щитовидной железы
  5. Ювенильная форма болезни Грейвса: медикаментозное лечение (тионамиды, йод и β-адреноблокаторы) как первая линия терапии
  6. Беременность и кормящие женщины: медикаментозное лечение (тионамиды) как первая линия терапии
  7. Хирургия: тиреоидэктомия, надежное лечение с небольшой вероятностью рецидивирующего гипертиреоза. Рассматривается у пациентов с очень большими зобами, выраженными местными симптомами, аллергией на тионамиды

Выводы

  • Других методов, кроме УЗИ обычно не требуется у пациентов с клиническими и лабораторными признаками болезни Грейвса (Базедова болезнь).
  • Ультразвуковое исследование щитовидной железы может быть показано, если имеется узловой зоб или есть подозрение на другой тиреоидит
  • УЗИ щитовидной железы также показано пациентам, которые проходят курс лечения тиреотоксикоза радиоактивным йодом (для определения объема щитовидной железы). Некоторые учреждения могут выбрать сканирование щитовидной железы с технецием после проведения УЗИ, в зависимости от имеющегося опыта
  • У пациентов со щитовидной офтальмотапией, КТ или МРТ при Базедовой болезни могут быть показаны для подтверждения диагноза, если он не может быть установлен клинически