УЗИ зоба

Многоузловой зоб. Основные факты и данные УЗИ

• При ультразвуковом исследовании определяются множественные узлы, часто двустороннее диффузное вовлечение
• Несмотря на то, что узелки не инкапсулированы, они четко очерчены и имеют ореол - хало
• Солидные узлы часто изоэхогенные с небольшой долей гипоэхогенных (5%)
• Гетерогенная внутренняя эхоструктура с содержанием детрита, перегородками, вперемешку солидными и кистозными участками
• На УЗИ встречается плотное затенение за счет кальцификации (криволинейное, дисморфное, грубое) ± многожественное
• Узлы с артефактом хвоста кометы, наводящие на мысль о коллоидном узле (имитирует микрокальцификацию)
• Кистозный компонент возникает из-за дегенерации, кровоизлияния или коллоида в узле
• Фоновая паренхиматозная эхоструктура на УЗИ щитовидной железы выглядит грубо и неоднородно (тонкие яркие эхосигналы в нормальной железе)
• Цветовой допплер: периферическая зона кровоснабжается интенсивнее, чем интранодулярная сосудистая сеть
• На ЦДК септы и интранодулярные солидные порции являются бессосудистыми (организованная кровь, сгусток крови).

Основная дифференциальная диагностика при ультрасоногорафии

Диагностические вопросы при проведении УЗИ

• Роль ультразвукового исследования в диагностике многоузлового зоба (МУЗ) значительна. Метод может обнаружить любой подозрительный узел, далее можно провести биопсию и определите любое загрудинное расширение щитовидной железы
• При проведении УЗИ необходимо искать признаки папиллярного рака в МУЗ. Солидные, плохо определенные, гипоэхогенные узлы, точечная микрокальцификация и хаотические интранодулярные сосуды всегда подозрительны на рак
• Важно оценить шею на наличие метастатических узлов. Солидная или кистозная, гиперэхогенная, точечная микрокальцификация, аномальная васкуляризация, пре- паратрахеальная и глубокая шейная цепь лимфоузлов может указывать на метастазы

Терминология. Определения. Многоузловой зоб - диффузное, мультинодулярное увеличение щитовидной железы в ответ на хроническую стимуляцию ТТГ. Глубокое расположение – субстернальный, загрудинный зоб, нижнее расширение многоузлового зоба (МУЗ) в средостение

Основные характеристики УЗИ и других исследований при многоузловом зобе

Лучший диагностический подход. Хорошо отграниченное, диффузное увеличение щитовидной железы с неоднородным узловым внешним видом. Кальцификации, фиброз, кистозные изменения и кровоизлияния приводят к появлению гетерогенных изображений структуры железы
Расположение. Висцеральное пространство, щитовидная железа. Субстернальное удлинение встречается у 37% пациентов
Размер. Может быть очень большим (> 15 см)
Морфология. Четко выраженное диффузное увеличение щитовидной железы в висцеральном пространстве шеи. Сонные пространства смещены от средней линии; трахея сдавлена между увеличенными долями щитовидной железы

Главные ультрасонографические данные

Серошкальное УЗИ. Множественные узлы, двустороннее диффузное вовлечение обеих долей. Солидные узлы часто изоэхогенные, с небольшой долей гипоэхогенных (5%). Несмотря на то, что они не инкапсулированы, узлы резко очерчены и имеют ореол – хало, который состоит из сосудов и сжатой щитовидной железы. Гетерогенная эхоструктура с внутренним детритом, перегородками, солидными и кистозными участками. Сплошная часть внутри узлы часто представляет собой сгусток крови. Плотное затенение кальцификации (криволинейное, дисморфное, грубое) ± множественное. Узлы с артефактом из хвоста кометы очень напоминают коллоидный узел (имитирует микрокальцификацию). Кистозный компонент возникает из-за дегенерации, кровоизлияния или коллоида в узле. Фоновые паренхиматозные эхоструктуры щитовидной железы являются грубыми и неоднородными (тонкие яркие эхосигналы в нормальной железе).

Цветовой допплер показывает, что периферическая васкуляризация более выражена, чем интранодулярная сосудистая сеть. Септы и интранодулярные солидные порции являются бессосудистыми (чаще представлена кровяным сгустком).

Рентгенографические данные. Рентгенография грудной клетки. Если зоб расположен супрастернально, то снимок может быть нормальным или иметь легкое отклонение или сужение трахеи. Когда имеется субстернальное, верхнее расположение зоба над средостением, то может быть отклонение и сужение трахеи

Результаты КТ

• КТ. Области низкого затухания дегенеративных и коллоидных кист. Промежуточные зоны ослабления солидных аденоматозных узлов и фиброза. Области высокого ослабления от кровоизлияния и кальцификации (90%, аморфные, очаговые, похожие на кольца)
• КТ с контрастированием. Паренхима щитовидной железы заменена множественными, неоднородными, сплошными и кистозными образованиями, диффузное, неоднородное усиление

МРТ исследование

• T1WI. Кистозная дегенерация, фиброз и кальцификация способствуют гипоинтенсивным очагам. Кровоизлияние в многоузловой зоб может привести к участкам с высоким сигналом T1. На корональных изображениях видна «колыбель» нижнего края субстернального МУЗ с брахиоцефальными сосудами
• T2WI. Низкий сигнал фиброза и кальцификации на последовательностях Т2. Кистозная дегенерация, кровоизлияние в очаге с высоким сигналом
• T1WI с контрастированием. Диффузное заметно неоднородное усиление

Результаты ядерной медицины. Радиоактивная йодная сцинтиграфия (пертехнетат Tc-99m или I-123). Не играет никакой роли в первоначальной оценке нетоксичного узлового зоба. Эффективен в распознавании природы образования в средостении как щитовидную железу. Гетерогенное скопление йода с подавлением окружающей паренхимы

Рекомендации по ультразвуковой визуализации

УЗИ является лучшим инструментом для ранней диагностики. Ультразвуковое исследование считается идеальным методом визуализации, так как он оценивает узлы щитовидной железы и их влияние на соседние структуры и выявляет любые подозрительные узлы (± направляемая биопсия). Ультразвуковое сканирование идеально подходит для наблюдения за пациентами, испытывающими беспокойство, у которых нет других симптомов. Риск малигнизации при МУЗ составляет 1-5%. Наиболее распространенным раком является папиллярная карцинома щитовидной железы. Анапластическая карцинома обычно наблюдается на фоне мультинодулярности и встречается реже, чем папиллярная карцинома. Врачу УЗИ необходимо искать папиллярный рак в многоузловом зобе, выбирать солидные, плохо определенные, гипоэхогенные узлы, точечные микрокальцификации и хаотические интранодулярные сосуды. Кроме того, оценивают шею для исключения метастатических лимфоузлов: сплошная или кистозная, гиперэхогенная, точечная микрокальцификация, патологическая васкуляризация, пре- / паратрахеальная, глубокая шейная цепь лимфатических узлов. При необходимости проводят ТАБ под контролем УЗИ. КТ лучше подходит для оценки больших зобов, в частности, их подключичной / средостенной локализации и определения степени компрессии дыхательных путей. Основная роль ультразвукового исследования при узловом зобе заключается в выявлении наличия любых подозрительных узлов и проведении биопсии. Оцените шею для подозрительных / метастатических узлов и для любого загрудинного расширения

Дифференциальная диагностика узлового зоба на УЗИ

Патологические находки и основные характеристики при зобе

Этиология. Экологический дефицит йода приводит к повышению уровня ТТГ; Гиперплазия щитовидной железы приводит к постепенному, диффузному расширению желез. Развиваются области инволюции и фиброза, перемежающиеся с областями очаговой гиперплазии; приводит к развитию множественных узлов
Связанные аномалии. Риск рака при МУЗ (5%). Факторы риска малигнизации: радиационное облучение, семейный анамнез рака щитовидной железы, быстрый рост. В 95% случаев узловой зоб доброкачественный, в 5% злокачественный. Частота возникновения злокачественных новообразований при МУЗ - единичные узлы. Папиллярная карцинома и анапластическая карцинома могут быть замечены с наличием МУЗ
Распространенность. Многоузловой зоб является наиболее частой причиной асимметричного увеличения щитовидной железы; 3-5% общего населения страдает от данной патологии в Красноярске, он также охватывает широкий спектр от случайного бессимптомного маленького одиночного узла до большого внутригрудного зоба. Подгрудинное расширение у 37%, большинство которого локализовано в области переднего средостения, редко затрагивает заднее средостение
Клинические проблемы и проявления. Наиболее распространенные признаки и симптомы. Большое, многоузловое образование нижней части шеи. Компрессия дыхательных путей (55%), хрипота (15%), дисфагия и синдром верхней полой вены (10%)
Клинический профиль. Большая часть пациентов находятся в эутиреозе (нормальный ТТГ), но может стать гипертиреоидной или, редко, гипотиреоидной

Демография. Возраст. Спорадический зоб не имеет конкретной возрастной заболеваемости. Эндемический зоб от йододефицита встречается в детстве, продолжает увеличиваться в размерах с возрастом
Пол. 2-4: 1, преобладает у женщин
Эпидемиология. Спорадический зоб. В целом адекватное диетическое потребление йода позволяет проводит адекватную профилактику. Заболеваемость спорадическим МУЗ в Красноярске оценивается примерно в 5%. Распространенность пальпируемых узлов составляет примерно 5-6% у людей в возрасте 60 лет. При УЗИ и вскрытии частота маленьких непальпируемых узелков приближается к 50% у людей в возрасте 60 лет. Эндемический зоб. Связан с дефицитом йода. Более 13% населения мира страдают от данной патологии. Легкий дефицит йода связан с распространенностью зоба 5-20% в Красноярском крае. Умеренный дефицит йода связан с распространенностью зоба на 20-30%. Тяжелый дефицит йода, связанный с распространенностью зоба> 30%

Естественная история и прогноз. Рост и увеличение числа узлов ведет к функциональной автономии, которая редко приводит к тиреотоксикозу. Спонтанная регрессия по сравнению с постепенно увеличивающимся размером с развитием множественных узлов, вызывающих местные симптомы компрессии ± косметические жалобы

Лечение. 

• Отсутствие лечения бессимптомного непальпируемого MУЗ, идентифицированного на УЗИ щитовидной железы или шеи, выполненного по другим причинам, ± УЗИ пациенты нуждаются в наблюдении
• Пациенты с выраженными, растущими, солидными узлами могут иметь ТАБ для цитологии, чтобы исключить злокачественную опухоль.
• Большой, нетоксичный, сжимающий окружающие структуры МУЗ: хирургическое удаление. Послеоперационная замена гормонов щитовидной железы
• Токсичный МУЗ: хирургия или радиойодтерапия
• Загрудинный узловой зоб: только надрез над воротниковой зоной. Срединная стернотомия редко необходима (<2%)