Определение медуллярного рака: редкие нейроэндокринные злокачественные новообразования, возникающие из-за парафолликулярных С-клеток щитовидной железы, вырабатывающих кальцитонин. Ключевые факты:
- Одиночное или множественное или диффузное поражение обеих долей (заболевание часто носит семейный тип)
- Расположение на УЗИ преимущественно в боковых верхних 2/3 железы в спорадической форме
- Гипоэхогенная солидная опухоль, часто хорошо выраженная, но может иметь инфильтративные границы. Эхогенные очаги в 80-90%, представляющие отложение амилоида и связанную кальцификацию. Эхогенные очаги обычно плотные и грубые с затенением по сравнению с папиллярным раком
- Допплерография. Хаотические внутриопухолевые и интранодальные сосуды
- Поражаются ипсилатеральные лимфатические узлы вдоль средней и нижней внутренней яремной цепи, верхнее средостение. Лимфоузлы гипоэхогенные ± грубое затенение из-за кальцификации. На УЗИ ≤ 75% больных имеют лимфаденопатию при обследовании. При ультразвуковом исследовании медуллярная карцинома щитовидной железы (MК) неизменно принимается за папиллярную карциному (ПК), которая встречается гораздо чаще, и диагноз ставится только после тонкоигольной биопсии (ТАБ)
- Сонографический ключ к диагностике медуллярной карциномы, а не к папиллярной карциноме, - множественность, наличие грубого затенения, опухолевая кальцификация (пунктат в папиллярном) и гипоэхогенные лимфоузлы (гиперэхогенные при папиллярном раке) ± грубое затенение в их структуре
- Необходимо оценить надпочечники и околощитовидные железы, если МК является частью множественной эндокринной неоплазии типа 2 (MЭН2)
- На УЗИ выявляются злокачественные узлы, то пациента направляют иглу на ТАБ, что помогает в последующем перед операцией и послеоперационной оценке
- Необходимо рассмотреть семейные синдромы с молодыми пациентами или мультифокальные опухоли
Дифференциальный диагноз медуллярного рака на УЗИ:
- Дифференцированный рак щитовидной железы
- Метастазы в щитовидной железе
- Многоузловой зоб (МУЗ)
Общие характеристики данных, получаемых на УЗИ:
- Эхоструктура. Солидные поражения щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы; ± кальцификации
- Расположение. Внутри щитовидной железы боковые области в верхней зоне 2/3 железы (сторона с максимальной концентрацией С-клеток)
- Узловые метастазы. Уровень VI и верхнее средостение, ретрофарингеальные узлы, уровни III и IV (средняя и нижняя внутренняя яремная цепь)
- Морфология. Солидная, обычно хорошо очерченное образование щитовидной железы. Более инфильтративный тип наблюдается с семейными формами. Часто мультифокальный очаг; 2/3 спорадических случаев, почти все семейные истории заболевания.
Ультрасонографические данные
Оттенки серошкального УЗИ медуллярного рака, первичная опухоль. Одиночное или множественное или диффузное поражение обеих долей (особенно семейного типа). Расположена преимущественно в боковых верхних 2/3 железы в спорадической форме. Гипоэхогенная солидная опухоль, часто хорошо выраженная, но может иметь инфильтративные границы. Эхогенные очаги в 80-90%, представляющие отложение амилоида и связанную кальцификацию. Эхогенные очаги обычно плотные и грубые с затенением по сравнению с папиллярным раком.
Метастазы в лимфатические узлы из медуллярной карциномы. Ипсилатеральные лимфатические узлы вдоль средней и нижней внутренней яремной цепи, верхнее средостение. Лимфатические узлы преимущественно гипоэхогенные ± грубое затенение кальцификации
Цветной допплер. Хорошо регистрируются хаотические внутриопухолевые и интранодальные сосуды
Результаты КТ. Солидное, с низкой плотностью, хорошо очерченное образование в щитовидной железе; может быть многоочаговым, особенно с семейными типами. Тонкая точечная кальцификация может быть обнаружена при опухолях и метастазах в лимфоузлы.
МРТ данные. Методика обычно не используется для диагностики медуллярного рака. Неровные края и экстрагландулярное расширение могут быть видны, но MК часто четко определены.
Результаты ядерной медицины. ПЭТ. Наиболее полезно при подозрении на рецидив при минимальном заболевании, если имеются повышенные опухолевые маркеры.
Сцинтиграфия с октреотидом (In-111-пентреотид) или I-13I-MIBG также может быть поглощена опухолью
Рекомендации по визуализации при УЗИ
- УЗИ является идеальным начальный инструментом для оценки узлов щитовидной железы в сочетании с управляемой ТАБ. С точки зрения ультразвукового исследования, MК близко имитирует папиллярный рак щитовидной железы, как первичную опухоль, так и метастатический узел. На УЗИ медуллярную карциному нередко принимают за папиллярный рак, который встречается гораздо чаще, и диагноз ставится только после ТАБ.
- Сонографическим ключом к МК, а не к папиллярной карциноме, является множественность, наличие грубого затенения опухолевой кальцификации (пунктат в папиллярном) и гипоэхогенные узлы (гиперэхогенные при папиллярном раке) ± кальцификация с грубой затенением.
- При УЗИ выявляют злокачественные узлы, направляют иглу при ТАБ и помогают отслеживать / оценивать послеоперационное ложе щитовидной железы и окружающие ткани.
- Визуализация поперечного сечения используется для постановки крупных опухолей, поскольку УЗИ может не точно определять всю протяженность, локальную инфильтрацию и средостенные лимфоузлы
- В дополнение к оценке щитовидной железы на УЗИ, необходимо обратить внимание на экстракапсулярное распространение, местную инвазию и узловые заболевания. Также необходимо оценить надпочечники и околощитовидные железы, если МТС является частью множественной эндокринной неоплазии 2 типа (MЭН2)
С чем дифференцировать медуллярный рак щитовидной железы на УЗИ
- Дифференцированный рак щитовидной железы
- Папиллярная карцинома имеет точечные, тонкие кальцификации. Узлы гиперэхогенные, ± кистозные изменения и точечная кальцификация.
- Метастазы в щитовидной железе. Диффузное / очаговое увеличение железы. Хорошо выраженное, солидное, гипоэхогенное образование с аномальной васкуляризацией, неизменно связано с признаками распространенного заболевания в других частях тела
- Многоузловой зоб. Диффузно увеличенная железа с множественными узлами с грубой кальцификацией, ± артефакт хвоста кометы
- Фолликулярная аденома. Одиночная, четко выраженная, некальцифицированная изо- / гиперэхогенное образование с однородной внутренней эхогенностью и перинодулярной васкуляризацией
Общая патология медуллярного рака щитовидной железы
Этиология. Не выявлено экзогенной причины и не связано с другими заболеваниями щитовидной железы
Семейная медуллярная карцинома. Аутосомно-доминантное состояние, при котором только новообразование является МК. Позднее начало, более медленное течение, чем синдромы MЭН. Генетика. Спорадические (~ 85%) или наследственные, семейные формы (15%). Связанный с мутациями протоонкогена RET на хромосоме 10q11.2. Встречается в семейных (100%) и спорадических (40-60%) случаях. Скрининг на мутации RET проводится для членов семьи пациентов с MК. Возникает из парафолликулярных С-клеток щитовидной железы, которые выделяют кальцитонин и происходят из ультимобранхиального тела
Общие патологические и хирургические особенности
- Солидные, хорошо очерченные, но неинкапсулированные кальцификации могут быть очевидны
- Некроз и кровоизлияние только с большими повреждениями
Микроскопические особенности
- Сильные пятна от кальцитонина (80%)
- Также пятна от карциноэмбрионального антигена (СЕА), хромогранина А и нейрон-специфической енолазы
Клинические проявления и вопросы
- Наиболее распространенные признаки / симптомы. Безболезненный узелок щитовидной железы. Другие признаки / симптомы: реже дисфагия, хрипота, боль в горле. Редко встречается с паранеопластическими синдромами: синдром Кушинга или карциноид. Редко присутствует диарея от повышенного уровня кальцитонина, хотя часто это связано с симптомами.
- Повышенный уровень кальцитонина в сыворотке крови используется в качестве инструмента скрининга, для оценки степени заболевания и в качестве исходного уровня для послеоперационного мониторинга
- Клинический профиль. У пациента среднего возраста с образованием нижней части шеи или если у пациента с семейным анамнезом мужчин при скрининговом обследовании обнаружена опухоль
- Демография. Возраст. Спорадическая форма: средний возраст = 50 лет. Семейная форма: среднее = 30 лет. Может возникнуть у детей, особенно с синдромами MЭН2
- Пол. Мужской реже чем женский, чаще у людей белой расы и детей.
- Эпидемиология. 5-10% всех злокачественных новообразований щитовидной железы, ≤ 14% случаев смерти от рака щитовидной железы. 10% детских злокачественных новообразований щитовидной железы (MЭН2). Связан с синдромами MЭН2 (аутосомно-доминантный). MЭН2A: мультифокальная МК, феохромоцитома, гиперплазия околощитовидной железы, гиперпаратиреоз. MЭН2B: мультифокальные MК, феохромоцитома, слизистые невромы губ, языка, желудочно-кишечного тракта, конъюнктивы; молодые пациенты
Естественная история и прогноз
- Семейный тип почти всегда мультифокальный и двусторонний
- 2/3 спорадических случаев являются двусторонними
- ≤ 75% имеют лимфаденопатию при предъявлении заболевания
- Отдаленные метастазы в легкие (милиарные), печень, кости
- Показатели лучшего прогноза. Прооперированные женщины молодого возраста. Наследственная ФК и MEN 2A синдромы. Опухоль <10 см, без узлов, ранняя стадия заболевания. Нормальные уровни предоперационного карциноэмбрионального антигена СЕА, полная хирургическая резекция
- Общая 5-летняя выживаемость: 72%; 10-летняя выживаемость: 56%
Лечение
- Выполняется профилактическая тиреоидэктомия, если обнаружена семейная мутация RET.
- Семейная МК и MЭН2A: выполнить тиреоидэктомию в возрасте 5-6 лет
- MЭН2B: выполнить тиреоидэктомию в младенческом возрасте
- Основой лечения медуллярной карциномы является полная резекция местного и регионального поражения щитовидной железы
- Общая тиреоидэктомия с диссекцией лимфоузлов VI уровня ± верхние средостенные узлы. Уровни лимфоузлов II-V резецируются, если имеются пораженные узлы в боковой области шеи
- Адъювантная лучевая терапия. XRT используется при обширной инвазии мягких тканей или экстракапсулярном узловом распространении
Выводы
- Внешний вид на УЗИ может имитировать папиллярный рак щитовидной железы
- УЗИ хорошо оценивает послеоперационное ложе и шею щитовидной железы, но КТ / МР необходимы для выявления метастазов в лимфоузлы средостения и при отдаленных метастазах
- Необходимо рассмотреть семейные синдромы у молодых пациентов или мультифокальные опухоли
|
