Рак щитовидной железы на УЗИ (часть 3)

Анапластическая карцинома щитовидной железы. Основные факты и проведение УЗИ

• Инвазивное гипоэхогенное образование щитовидной железы на УЗИ ± очаговая кальцификация, ± некроз на фоне многоузлового зоба (МУЗ), чаще у пожилых пациенток ± узловые или отдаленные метастазы.
• Плохо выраженная, гипоэхогенная опухоль, диффузно затрагивающая всю долю или целиком железу
• Фон МУЗ или дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩ)
• Некроз (78%), плотная аморфная кальцификация (58%)
• Нередко экстракапсулярное распространение с инфильтрацией трахеи, пищевода и перитиреоидных мягких тканей и нервов
• Тромб во внутренней яремной вене (ВЯВ) и сонной артерии (CA), вызывая расширение и окклюзию сосудов
• Узловые или отдаленные метастазы у 80% пациентов
• Цветной допплер показывает выдающиеся, маленькие, хаотичные внутриопухолевые сосуды
• Некротическая опухоль может быть аваскулярной / гиповаскулярной (сосудистая инфильтрация / окклюзия)
• Ненормальная васкуляризация в метастатических узлах
• Васкуляризация наблюдаемая на УЗИ вокруг при тромбе в сосудах, предполагает опухолевый тромб, а не венозный тромб

Дифференциальный диагноз на УЗИ щитовидной железы

Диагностический контрольный список

• Пациенты с анапластическим раком щитовидной железы (AРЩ) часто являются пожилыми с плохим общим состоянием здоровья и имеют острые обструктивные симптомы, такие как одышка, дисфагия и паралич гортанного нерва.
• УЗИ являются идеальным инструментом визуализации у постели больного для оценки апластического рака щитовидной железы, его обширного распространения на фоне узлового зоба, легко сочетается с тонкоигольной биопсией и цитологией для подтверждения диагноза.
• УЗИ не в состоянии оценить точную инфильтрацию в трахею, гортань, прилегающие мягкие ткани и распространение средостения. КТ с контрастированием обычно требуется для уточнения инвазии

Терминология и сокращения. Анапластическая карцинома щитовидной железы (AКЩ). Синонимы: Недифференцированная карцинома щитовидной железы. Определение. Злокачественная опухоль щитовидной железы в результате трансформации либо дифференцированной карциномы щитовидной железы (ДКЩ), либо мнгоузлового зоба (МУЗ).

Основные характеристики при проведении УЗИ

Характерные ультрасонографические данные

УЗИ в оттенках серого при анапластической карциноме щитовидной железы. Плохо выраженная, гипоэхогенная опухоль, диффузно затрагивающая всю долю или железу. Фон МУЗ или ДКЩ. Некроз (78%), плотная аморфная кальцификация (58%), которая отражает лежащий в основе МУЗ. Плотная кальцификация отражает кальцификацию МУЗ. Экстракапсулярное распространение с инфильтрацией трахеи, пищевода и перитиреоидных мягких тканей и нервов. Тромб во внутренней яремной вене (ВЯВ) и сонной артерии (CA), вызывающий расширение и окклюзию сосудов. Узловые или отдаленные метастазы у 80% пациентов. Лимфоузлы гипоэхогенные и некротические у 50%. Цветной допплер показывает заметные, маленькие, хаотичные внутриопухолевые сосуды. Некротическая опухоль может быть аваскулярной / гиповаскулярной (сосудистая инфильтрация / окклюзия). Нарушения сосудистой системы наблюдаются в метастатических узлах. Васкуляризация, наблюдаемая при тромбе в сосудах, предполагает опухолевый тромб, а не венозный тромб

Рентгенографическое исследование. Рентгенография грудной клетки может демонстрировать метастазы в легких, сужение или отклонение трахеи
Результаты КТ. Компьютерная томограмма. Кальцификации (60%), как правило, плотные, аморфные, глобулярные (на фоне многоузлового зоба) кальцификации.
КТ с контрастированием. Первичная опухоль АКЩ. Гетерогенно усиливающееся поражение, диффузно инфильтрирующее щитовидную железу. Некроз (75%) и кровоизлияние проявляются как гипоплотность центральной опухоли. Инвазирует окружающие структуры, в том числе гортань, трахею, рецидивирующий нерв гортани, пищевод, CA, ВЯВ и смежную подъязычную шею. Метастатическая опухоль. Цервикальная лимфаденопатия присутствует у 40%, а метастатические узлы некротичны у 50%; CECT показывает центральную гиподинамию. Отдаленные метастазы присутствуют в 50%: легкие, кости и мозг
МРТ данные при раке щитовидной

• T1WI. Инвазивная опухоль и аденопатия диффузно гипоинтенсивны. Кровотечение, некроз и кальцификация могут привести к неоднородному смешанному сигналу
• T2WI. Диффузный изо- или гиперинтенсивный сигнал типичный, но переменный
• T1WI с контрастированием. От умеренного до заметного неоднородного усиления

Результаты ядерной медицины

• Рентген. Сцинтиграфия Tc-99m MDP, используемая для определения наличия метастазов в кости
• Сцинтиграфия I-131. AКЩ не концентрирует йод из-за сильно недифференцированных клеток. Не используется при оценке или лечении данного типа рака щитовидной железы.
• Сцинтиграфия I-123. Обычно не используется, когда клинически присутствует инвазивная опухоль щитовидной железы. Если диагностика выполнена, AКЩ выглядит как плохо очерченная «холодная» область

Рекомендации по визуализации. Лучший инструмент для диагностики рака щитовидной является ультразвуковое исследование. Пациенты с AКЩ часто являются пожилыми людьми, имеют плохое общее состояние здоровья и имеют острые обструктивные симптомы, такие как одышка, дисфагия и паралич гортанного нерва. УЗИ являются идеальным инструментом для визуализации у постели больного для оценки такой патологии, ее обширного распространения и выявлении узлов; легко сочетается с цитологией при ТАБ для подтверждения диагноза. УЗИ не в состоянии оценить точную инфильтрацию в трахею, гортань, прилегающие мягкие ткани и распространение средостения; КТ с контрастом обычно требуется, методика предпочтительнее, так как плохое состояние пациентов делает МРТ неоптимальной, а КТ можно провести быстрее.

Протокол ультразвукового исследования. Необходимо проверить фоновый многоузловой зоб / ДРЩ, экстратиреоидную и сосудистую инфильтрацию на предмет анапластического рака, а также узловые и отдаленные метастазы у всех пациентов.

Дифференциальная диагностика при ультрасонографии рака щитовидной

Патология. Основные характеристики
Этиология. Лучшая гипотеза - длительная стимуляция МУЗ или ДКЩ гормоном, стимулирующим щитовидную железу, превращает эти состояния в анапластического рака (АКЩ). Анапластический рак встречается в йододефицитных районах и при существующей патологии щитовидной железы. МУЗ в 33%; ДКЩ в 25%. Предположительно данный тип рака возникает из эндодермальных фолликулярных клеток. AКЩ не концентрирует йод и не экспрессирует тиреоглобулин.
Общие патологические и хирургические особенности. При удалении определяется инвазивное образование, которое распространяется через капсулу щитовидной железы
Клинические проблемы и проявления. Наиболее распространенные признаки / симптомы. Быстро растущая, большая, болезненная опухоль щитовидной железы. 50% пациентов имеют связанные симптомы от местного прорастания в органы. Гортань или трахея: одышка. 30% имеют рецидив паралича гортанного нерва: хрипота. Пищевод: Дисфагия. Предрасполагающие факторы: предсуществующий многоузловой зоб (МУЗ), дифференцированная карцинома щитовидной железы (ДКЩ).
Результаты физического обследования. Плотное образование щитовидной железы, обычно> 5 см; паралич голосовых связок (30%), шейная лимфаденопатия (40%).
Демография. Возраст. АКЩ проявляется в более позднем возрасте, чем другие злокачественные новообразования щитовидной железы, чаще всего в 6-м или 7-м десятилетии. Пол. Женщины чаще страдают (отношение M:Ж = 1: 3)
Эпидемиология. Представляет 1-2% злокачественных новообразований щитовидной железы
Естественная история и прогноз. Исход быстрый летальный; средняя выживаемость через 6 месяцев после постановки диагноза. Смерть обычно является вторичной по отношению к местной обструкции дыхательных путей или осложнениям легочных метастазов
Лечение

• Обычно паллиативное с ожидаемой продолжительностью жизни в месяцах
• Мультимодальность с хирургией ± лучевая терапия и химиотерапия
• Биопсия с трахеостомией с последующей комбинированной радиохимиотерапией.
• Агрессивная хирургия, вероятно, оправдана только тогда, когда опухоль обнаружена на ранней стадии и не проникла широко в соседние пространства

Выводы