УЗИ узлов щитовидной железы (начало)

Узловые образования щитовидной железы на ультрасонографии

Узлы щитовидной железы на УЗИ очень распространены в Красноярске. Их частота увеличивается с возрастом (наличие узлов составляет 50% в возрасте старше 60 лет), отмечено, что женщины больше страдают, чем мужчины. При пальпации, до проведения сонографии щитовидной железы) можно выявить узлы щитовидной железы примерно у 50% пациентов. Подавляющее большинство этих узлов бессимптомны и случайно обнаруживаются при ультразвуковом исследовании в виде так называемых инциденталом. Обилие кист и регрессивных узлов щитовидной железы контрастирует с менее распространенными данными, такими как аденомы и очень редкие злокачественные опухоли. 

Оценка узла щитовидной железы должна касаться следующих двух вопросов:

В дополнение к анамнезу и клиническому обследованию, лабораторные исследования (ТТГ, свободный Т3, свободный Т4 и кальцитонин), процедуры визуализации (УЗИ, сцинтиграфия) и тонкоигольная аспирационная цитология являются частью диагностической работы. Эхогенность узла щитовидной железы относится к его яркости относительно нормальной паренхимы щитовидной железы. Нормальная паренхима появляется однородно гиперэхогенной или относительно яркой на сонографии вследствие большого количества акустических включений в пределах нормальных фолликулов щитовидной железы. Эхогенность узла описана относительно этого яркого фона нормальной щитовидной железы как 1) гипоэхогенная, то есть более темная, чем нормальная щитовидная железа. 2) гиперэхогенная, то есть более яркая, чем нормальная щитовидная железа или 3) изоэхогенный, т. е. равный по эхогенности по сравнению с нормальной щитовидной железой.
Многие узлы имеют области различной эхогенности и могут быть описаны доминантной эхогенностью (например, преимущественно гипоэхогенной) или при отсутствии доминантной структуры, как гетерогенные по эхогенности. Для узлов, которые являются частично кистозными, эхогенность твердой части должна использоваться, чтобы описать эхогенность узла, и кистозные компоненты считают анэхогенными, означая лишенную эхогенности образование, с гипоэхогенным, используемым только к относительно твердым компонентам узла.
Большинство видов рака щитовидной железы выглядят темными или гипоэхогенными по сравнению с паренхимой щитовидной железы. Гистологически, увеличение клеток и клеточное уплотнение, присутствующее в классическом папиллярном раке щитовидной железы и медуллярном раке щитовидной железы, производят меньше акустических включений, чем микрофолликулы и поэтому типично заставляют эти повреждения казаться гипоэхогенными по сравнению с окружающей нормальной тканью щитовидной железы. Однако не все новообразования щитовидной железы имеют гипоэхогенный вид. Фолликулярные новообразования, включая доброкачественные фолликулярные аденомы, фолликулярные карциномы и фолликулярный вариант папиллярного рака, состоят из небольших микрофолликулов с переменным количеством коллоида. Поэтому эхогенность этих фолликулярно-преобладающих новообразований, как карцином, так и аденом, реже гипоэхогенна и вместо этого гораздо чаще изоэхогенна или гиперэхогенна по сравнению с паренхимой.
Кроме того, многие доброкачественные узлы на УЗИ также выглядят гипоэхогенными. Поскольку доброкачественные узелки встречаются гораздо чаще, чем злокачественные, узел, который является гипоэхогенным, но в остальном не имеет каких-либо дополнительных признаков, связанных со злокачественными новообразованиями, будет статистически наиболее вероятно доброкачественным. Гипоэхогенность, как уникальная характеристика узла, поэтому является только в меру чувствительным при его обнаружении для злокачественности, с сообщенной медианной чувствительностью около 80%.
Отмеченная специфичность гипоэхогенности при злокачественности, которая сильно варьирует в зависимости от гистологических подтипов рака в исследуемой популяции, а также ассоциации гипоэхогенности с другими сопутствующими узловыми признаками, такими как сплошная консистенция, кальцификации и центральный сосудистый кровоток. Некоторые авторы выявили сонографическую особенность под названием "выраженная гипоэхогенность". Это изменение на УЗИ описывает узел с эхогенностью, который темнее мышц шеи. По сравнению с узлами, гипоэхогенными по отношению к паренхиме, но не столь гипоэхогенными, как грудинно-ключичино-сосцевидная мышца, выраженная гипоэхогенность менее чувствительна к выявлению рака щитовидной железы, но гораздо более специфична, как правило, более чем на 90%.
Оценка эхогенности субъективна и имеет тенденцию иметь достоверность, чтобы удовлетворить воспроизводимость при ультразвуковом обследовании даже среди опытных врачей. Эхогенность может быть изменена различными методами сонографии, включая изменения общего коэффициента усиления и частоты преобразователя. Кроме того, у пациентов с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, таким как тиреоидит Хашимото, эхогенность паренхимы гораздо более неоднородна по внешнему виду, что делает классификацию эхогенности узла более субъективной. 

Состав узлов и ультразвуковая картина на УЗИ 

Состав узла описывает количество или пропорцию плотной или мягкой ткани и жидкости в его содержимом. Узлы могут быть описаны как: 

• Солидные, то есть состоящие полностью или почти полностью из мягких тканей с несколькими небольшими рассеянными кистозными пространствами 
• Преимущественно солидные, что означает, что компоненты мягких тканей составляют по меньшей мере 50% или более от объема узла 
• Преимущественно кистозные, что означает, что компоненты мягких тканей составляют менее 50% объема узла; или 
• Полностью кистозный, что означает жидкость, заполненную без заметного плотного компонента. Некоторые авторы использовали численные проценты кистозных или твердых элементов для описания узелкового состава, чаще всего квартилями.

Рак щитовидной железы наиболее обыкновенно солидный или почти полностью солидный и обычно более эхогенный чем доброкачественные узлы. Однако, поскольку доброкачественных узлов больше, чем злокачественных, эта особенность имеет относительно низкую специфичность к злокачественности как изолированному признаку. По оценкам, вероятность злокачественности солидного узла составляет 15-27%. Хотя существует некоторая субъективность в сообщениях о степени кистозного изменения, присутствующего в узле, имеются данные что степень злокачественности солидных узлов довольно высокое.
Кистозное изменение в узле на УЗИ очень распространено. Гиперпластические узлы содержат обильный коллоид, который при сонографии кажется кистозным, а новообразования могут подвергаться кистозной дегенерации или некрозу, образуя кистозные области. Это состояние все же необычно для раков, только 6,1% узлов, которые имеют преимущественно кистозное проявление, будут являться злокачественными. Оценка частично кистозного узла на предмет риска злокачественности должна быть сосредоточена на анализе солидного компонента. Особенности, касающиеся злокачественности, включают внутриочаговый солидный компонент, который является гипоэхогенным и дольчатым, имеет нерегулярную границу и/или содержит кальцификации. 
Из последних данных ультразвукового исследования у пациентов, подвергшихся тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы, только 2,5% были более чем на 50% кистозными, но у всех, кроме одного, был еще один подозрительный УЗИ компонент, который включал микрокальцинаты, интранодулярное кровоснабжение и толстые нерегулярные стенки вокруг данной области. Кроме того, если твердый компонент эксцентрично (периферически) расположен внутри частично кистозного узла, а край твердого компонента имеет острый угол, связанный со стенкой узла, риск злокачественности также увеличивается. И наоборот, если твердый компонент изоэхогенный, расположен в центре узла, или распределен концентрически, не имеет острого угла со стенкой узелка, или имеет гладкий край, узелок, вероятно, доброкачественный.
Чистые кисты более 1,5-2 см встречаются редко и составляют менее 2% всех узлов щитовидной железы, но при их наличии они, как сообщается, всегда являются доброкачественными. Кроме того, «губчатый вид» имеет очень низкий (<3%) риск злокачественности. На УЗИ губкообразный вид определяется как тот, в котором узел имеет множественные микрокистозные области, которые занимают более 50% объема узла. Рак обнаруживается, только в 1 из 360 случаев при «губчатом виде» щитовидной железы. определили губчатую форму. Эти губчатые узлы часто имеют эхогенные очаги, обычно линейные, которые связаны с задней стенкой небольших внутренних кистозных пространств. Данные довольно яркие очаги не следует путать с микрокальцинатами, которые гораздо мельче и точечнее по внешнему виду. Часто, артефакты хвоста кометы, которые появляются как перевернутый треугольник параллельных линейных полос, представляют реверберацию ультразвуковых волн, вызванных уплотненным коллоидом, присутствуют как в полностью кистозных, так и в губчатых узлах. Стоит отметить, что коллоид может присутствовать как в доброкачественных, так и в злокачественных узлах.
Как отмечалось выше, очень немногие виды рака щитовидной железы будут преимущественно кистозными, но эти кистозные карциномы, как правило, будут иметь еще одну подозрительную особенность, такую как фрондоподобная солидная ткань и/или кальцификации. 

Кальцификации узлов на УЗИ щитовидной железы

Кальцификации могут присутствовать до 30% узлов и могут быть разделены на различные категории. Микрокальцификации проявляются в виде мелких точечных эхогенных очагов, менее 1 мм, более специфичных (в некоторых исследованиях до 96%), чем чувствительных к раку щитовидной железы. Микрокальцификации, которые, как полагают, представляют собой агрегаты тел псаммомы, встречаются примерно в 40% случаев папиллярного рака щитовидной железы и гораздо реже в доброкачественных узлах и тиреоидите Хашимото. Из-за очень небольшого размера микрокальцинатов они не отражают ультразвуковой луч достаточно, чтобы вызвать дистальное акустическое затенение, особенность, отличающаяся от больших или макрокальцинатов. Чаще всего они отмечаются в узлах, имеющих другие злокачественные признаки, такие как сплошная консистенция, гипоэхогенность (часто выраженная) и инфильтративные края, которые помогают отличить их от других неопластических и не затеняющих эхогенных очагов в узлах щитовидной железы. Для идентификации микрокальцификаций УЗИ достаточно хороший метод. 
Грубые или плотные кальцификации больше 2 мм и вызывают заднее акустическое затенение. Встречающиеся как в доброкачественных, так и в злокачественных узлах, эти дистрофические кальцификации присутствуют в областях фиброза, дегенерации и некроза тканей. Однако грубые кальцификации, либо связанные с микрокальцификациями, либо появляющиеся в центре гипоэхогенного узла, могут вызывать беспокойство по поводу злокачественности. Кальцификации могут также проходить вдоль периферии узла и могут быть тонкими и ровными, часто называемыми кальцификацией «яичной скорлупы», что чаще всего отмечается при доброкачественном узле и реже при злокачественном новообразовании. Нерегулярное или прерывистое обызвествление на УЗИ в большей степени относится к злокачественному новообразованию, и особое беспокойство вызывает прерывание этого обызвествления мягкотканым компонентом узла, указывающее на вероятную инвазию рака.