Абсцесс печени на УЗИ

В Красноярске при проведении УЗИ печени мы иногда обнаруживаем паразитарные абсцессы. При этом бактериальные абсцессы обычно разделяют по пути проникновения инфекции на гематогенные (портальные и артериальные), холангиогенные, контактные, посттравматические (ишемические) и криптогенные, в тех случаях, когда источник инфицирования выявить не удается. В другую группу вторичных абсцессов относят иные случаи нагноения непаразитарных и эхинококковых кист, инфицирования очагов распада доброкачественных и злокачественных опухолей печени, а также (редко) специфических гранулем этого органа - туберкулезных и сифилитических. Эту группу абсцессов обычно относят как осложнения многообразных очаговых поражений печени, не имеющих отношение к первичным нагноительным заболеваниям печени.

Бактериальный абсцесс, очаговое гнойное поражение, вызванное бактериями, является наиболее распространенным видом печеночного абсцесса, зарегистрированного в развитых Красноярске на УЗИ печени. По официальным данным коэффициент частоты обнаружения такого заболевания составляет 0,004—0,0016 % от всех случаев госпитализации. При ультразвуковом исследовании бактериальный абсцесс печени часто обнаруживается у больных в возрасте 60-70 лет. Пути заражения печеночными инфекциями включают: желчные протоки, портальную пиемию, прямое распространение из зараженных органов (при холецистите, язве желудка и двенадцатиперстной кишки), прямые травмы либо артериальную диссеминацию бактерий. Обычно бактериальный абсцесс печени вызывают кишечные палочки (E.coli), стрептококки (Streptococcus) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). По результатам исследований анаэробные бактерии обнаруживаются в 45% случаев заболевания. Множественные пиогенные абсцессы зарегистрированы в более половине наблюдений. Зарегистрированы также случаи многоочагового распространения инфекции в печени и селезенке, вызванного инородными организмами у пациентов с пониженным иммунитетом. Согласно исследованиям, на УЗИ печени в Красноярске, близость бактериального абсцесса печени к ее капсуле иногда бывает более низкой, однако у других больных она подобна амебному абсцессу печени.
Клиническая картина пациентов более не подразумевает скоротечный сепсис, наблюдавшийся во времена, когда не были еще открыты антибиотики. В последние годы отмечается скрытое протекание заболевания, без четко выраженных симптомов либо полностью бессимптомное. Наиболее распространенным симптомом является жар, в то время как данные лабораторных исследований наиболее часто показывают лейкоцитоз. Применение в Красноярске УЗИ печени и компьютерной томографии позволило осуществлять более раннюю диагностику заболевания и достичь снижения уровня смертности до 60%.
Печень является центральным органом метаболизма, поэтому может быть вовлечена в большое количество различных заболеваний - от врожденных метаболических нарушений до неопластических процессов. Многочисленные инфекции, особенно вирусные и паразитарные, вызывают поражение пе¬чени. Если паразиты и пиогенные бактерии вызывают в большинстве случаев крупные очаги нарушения и поражения ткани, то вирусные инфекции приводят только к диффузным микроскопическим изменениям. Первые при ультразвуковом исследовании выявляются как очаги поражения, тогда как вирусные инфекции способствуют увеличению размеров печени без специфических локальных изменений.
Многие заболевания печени являются объектом для ультразвукового исследования и нуждаются в дифференциальной диагностике. Например, локальные абсцессы необходимо дифференцировать с неопластическими процессами или врожденными кистами. Гидатидная киста I типа очень похожа на врожденную кисту, а киста с утолщенной стенкой не характерна для врожденной.
Пиогенные абсцессы печени, возникшие при проникновении инфекционного агента через желчные протоки, воротную вену, печеночные артерии, плаценту, могут иметь различную эхографическую картину - от жидкостьсодержащего до гетерогенного солидного образования. Солидные эхогенные абсцессы должны дифференцироваться с малигнизированными поражениями. По сравнению с малигнизированным поражением абсцессы печени характеризуются четким контуром, неправильной формой и представлены в виде конгломерата.
При дифференциальной диагностике абсцесса и опухолевого образования возможности серошкального режима ограничены, а цветное и энергетическое картирование кровотока может выявить усиленную васкуляризацию внутри гиперпластического поражения. Однако при пониженной васкуляризации малигнизированной опухоли только контрастное исследование позволяет их точно дифференцировать. При абсцессе отсутствует кровоток внутри образования напротив опухоли, а наличие периферического кровотока более характерно для пиогенного абсцесса, оно отсутствует в амебном абсцессе.
Бактериальные абсцессы печени в типичных случаях локализуются в правой ее доле, ближе к передней поверхности, однако надо помнить и о других локализациях. Они бывают единичные или множественные, различных размеров и формы (чаще округлыми). Эхографическая картина абсцесса печени зависит от продолжительности его существования. На ранней стадии проникновения инфекции в паренхиму печени появляется инфильтрат в виде средней эхогенности участка неправильной формы. В фазе формирования в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и не¬четкими, переходящими в нормальную ткань контурами. На УЗИ данная патология печени может попасться не только как единичное образование, но и как множественное поражение.
В центральной части этой зоны пониженной эхогенности обычно выявляется анэхогенный участок. В дальнейшем формируется жидкостьсодержащая эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым, обусловленным наличием гноя и тканевого детрита. Помимо эффекта усиления задней стенки, боковых акустических теней, дистального псевдоусиления эхосигнала, выделяют некоторые особые признаки:

• сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы «жидкость-жидкость» с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная - вверху;
• возможное появление пузырьков газа в полости абсцесса (вследствие анаэробного воспалительного процесса) в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации с образным названием «хвост кометы»;
• перемещение всего внутреннего содержимого при изменении положения тела пациента;
• формирование четкого отграничения полости абсцесса от окружающей паренхимы печени в виде несколько неоднородного ободка повышенной эхогенности и различной толщины - от 1 до 15 мм, являющегося пиогенным.

Паразитарные абсцессы имеют различную картину при ультразвуковом исследовании. При попадании амеб в печень в органе возникает воспалительная инфильтрация с дальнейшим образованием очагов некроза. Затем происходит интеграция некротических очагов в один или несколько абсцессов. На ультразвуковом изображении, соответственно, может регистрироваться первоначально умеренная, а затем и выраженная диффузно-очаговая неоднородная паренхима со смешанной и преимущественно пониженной эхогенностью. В последующем на УЗИ печени на этом фоне образуются эхонегативные участки неправильной формы, разнообразных размеров, с неровными и нечеткими контурами. Затем они организуют одну или несколько полостей, почти аналогичных по акустическим признакам бактериальным абсцессам, но, тем не менее, с рядом отличий: контуры обычно неровные, с «карманами», эхогенная оболочка вокруг абсцесса неотчетливо сформулирована, в полости абсцесса нередко наличествует более неоднородное содержимое, вплоть до присутствия секвестров печеночной ткани и значительного количества газа. Важнейшей дополнительной диагностической подсказкой является регистрация признаков сравнительно быстрой модификации ультразвукового изображения в соответствии с проводимым лечением при динамическом исследовании. Из-за того, что пиогенные абсцессы формируются при проникновении инфекционного агента через желчные протоки, достаточно часто они сочетаются с локальным или диффузным холангитом.
Амебный абсцесс печени вызывается амебой Entamoeba histolytica. Несмотря на то, что основные про¬явления амебного абсцесса печени сконцентрированы в брюшной полости, заболевание также может распространяться на печень, легкие или головной мозг. Амебный абсцесс печени является наиболее распространенным внекишечным осложнением инвазивного амебиаза. По неустановленным причинам мужчины в 4 раза чаще чем женщины подвергаются данному заболеванию, причем оно более часто проявляется в возрасте после 30 лет. Заболевание поражает преимущественно правую долю печени. Серологические реакции положительны в более чем 90% случаев заболевания. Осложнения амебного абсцесса печени включают его перфорацию в брюшную полость, диафрагмальную перфорацию, приводящую к абсцессу в плевральной полости и кровоизлиянию. При начальных проявлениях амебные абсцессы могут быть не обнаружены при ультразвуковом исследовании в следствии незначительных макроструктурных изменений в области поражения.
Если зона инфекционного изменения становится видимым на УЗИ, то чаще всего он выглядит как округло-овальной формы образование. Амебный абсцесс имеет меньшую эхогенность, чем паренхима печени. Обычное определение амебного абсцесса на ультрасоногорафии будет правая доля печени, а конкретно субкапсулярная зона. Размеры абсцессов колеблются в больших пределах, в отдельных случаях до таза или же верхней части живота. Обычно амебные абсцессы выявляются в виде одиночных образований, но могут быть обнаружены как множественные, со слабо видимой стенкой. Они могут быть представлены в виде осложненных кистозных структур, с различной степенью выраженной акустической тенью, слабой периферической васкуляризацией при цветном допплеровском исследовании.

Гранулема на УЗИ печени

Гранулема печени на УЗИ выглядит как локальное скопление в печеночной ткани клеток (эпителиоидных, гигантских многоядерных), характерных для хронического воспаления. Механизм формирования печеночных гранулем в настоящее время до конца не выяснен. Причины, которые приводят к формированию гранулем в печени могут быть следующими:

Диагностика гранулем печени основана главным образом на биопсии органа. В этом случае регистрируют гранулемы, вызванные паразитами (при шистосомозе), бактериями (при туберкулезе), грибками (при гистиоплазмозе). Гранулемы печени на УЗИ, которые возникают во время использования лекарственных препаратов, или образованными в результате инфекций, целиком проходят после лечения этих заболеваний. Гранулемы у пациентов с саркоидозом иногда проходят спонтанно или регистрируются на УЗИ печени годами, обычно без отклонений функции печени. В тоже время может формироваться ухудшающийся фиброз печени и портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены печени).