Сосудистые опухоли печени на УЗИ
Это наиболее частые первичные опухоли печени, которые встречаются нами при проведении УЗИ печени. До появления ультразвуковой диагностики и КТ, сосудистые опухоли печени считались редкими. Тем не менее, гемангиомы являются случайным обнаружением при 2-7% вскрытия. При обследовании печени они обнаруживаются при повседневном УЗИ достаточно часто. Капиллярные гемангиомы присутствуют как хорошо развитые гиперэхогенные узелки, единичные или множественные, обычно они расположены на периферии печени.
Кавернозные гемангиомы, которые могут развиваться из капиллярных ангиом, содержат как локальные гипоэхогенные зоны и, таким образом, имеют неоднородный внешний вид, а их форма может быть неправильной. Снаружи они хорошо очерчены. Редко, кавернозная гемангиома может стать откровенно анэхогенной, и в таких случаях пункция будет отрицательной с получением только крови из образования. Некоторые сосудистые образования печени на УЗИ бывают просто гигантскими. Поверхностные гемангиомы склонны к внутрибрюшинному кровотечению.
Ультразвуковая допплерография, которая выявляет редкие внутридолевые сосудистые образования, в основном венозные, неспецифична. Если артериальные сигналы отображаются при ЦДК, то сдвиг частоты при импульсноволновой допплерографии является умеренным. Последующее наблюдение показывает, что гемангиомы не являются летательными образованиями. Поскольку ультразвуковое исследование с высоким разрешением выявляет так много бессимптомных гемангиом, в то время как их гиперэхогенный паттерн довольно неспецифичен, может потребоваться мультипроцедурная характеристика данных образований. Пункция используется редко, а вот меченая эритроцитарная сцинтиграфия очень специфична. Большинство случаев в настоящее время решается с помощью МРТ, которая показывает интенсивный гиперсигнал и характерное потребление гадолиния (используется при необходимости). Это напоминает схему усиления КТ после болюсной инъекции йода, которая характерна для более чем 50% случаев. Обычно наблюдается раннее периферическое наполнение, которое прогрессирует до центра очага поражения и сохраняется в течение нескольких минут. Этот вывод не только конкретный, но и очень чувствительный. Тем не менее, некоторые ангиомы имеют атипичную ангиографическую характеристику на КТ, тогда как гепатокарциномы могут исключительно задерживать периферическое окрашивание. Все это обсуждение приводит к обзору диагностической стратегии у пациентов с поражениями, которые кажутся сосудистыми.
Во-первых, когда есть изменение на УЗИ печени, которое выглядит как изображение ангиомы, поражение имеет диаметр менее 3 см, а пациент протекает бессимптомно, повторное обследование должно быть выполнено примерно через 4 месяца. Если все в порядке, то продолжение наблюдения прекращается. Если поражение увеличивается или у пациента имеются симптоматическое проявления заболевания, следует провести МРТ (а не КТ). Несколько типов поражений могут иметь одинаковый вид: аденома, узловая гиперплазия, гематома, липома, первичные или вторичные злокачественные узелки, старые гидатидные кисты и т. д.
Во-вторых, у пациентов с симптомами или с узлами более 3 см в диаметре всегда следует проводить МРТ (а не КТ). Диффузный ангиоматоз приводит к большим гиперэхогенным участкам, подобным тем, которые наблюдаются в диффузных метастатических отложениях, а также в частичном стеатозе. Опять же, после УЗИ печени, КТ-сканирование очень полезно, потому что диффузный ангиоматоз и стеатоз имеют специфический вид КТ: медленное потребление контрастного вещества и длительное задержка контраста при ангиоматозе и снижение поглощения рентгеновского излучения жиром при стеатозе.
Мы изучили серию из 19 ангиом с УЗИ и контрастной компьютерной томографией. Две ангиомы диаметром менее 3 см имели типичное «пятно от свечи» во время ультразвуковой диагностики, но не могли быть определены с помощью КТ. После этого корреляционного исследования один из пациентов в серии дал нам грубый шок. Эта женщина, 60 лет, была обследована из-за частых эпизодов острой боли в животе. Ультрасонография легко обнаружила плотную ангиому с пятнами свечей с некоторой неоднородностью и была подтверждена КТ. Из-за боли, которая не могла быть объяснена какими-либо другими поражениями печени или желчевыводящих путей, была предусмотрена операция, и артериография была выполнена до операции. Артериография показала вторую ангиому диаметром 4 см, которая не была обнаружена с помощью ультразвуковой диагностики или КТ. Однако на более новых УЗИ, КТ-машинах и МРТ такие ошибочные диагнозы не должны происходить сегодня.
Особые диагностические трудности не должны маскировать реальность, ведь большинство бессимптомных гемангиом диагностируется с помощью ультразвука, единственной дополнительной процедурой является последующее обследование. С другой стороны, верно, что в большинстве первичных опухолей печени нет специфических признаков и использование нескольких процедур в сочетании друг с другом является распространенным диагностическим процессом: ультразвуковое исследование и пункция, УЗИ и КТ, УЗИ и МРТ, ангиография, или любая другая комбинация. Я хотел бы еще раз подчеркнуть, что интраоперационное УЗИ часто является наиболее чувствительной и наиболее специфической процедурой, особенно если операция рассматривается в любом случае, а в какой-то момент повторное выполнение неокончательных предоперационных процедур должно быть остановлено. Псевдотуморальные изображения, возникающие из-за паразитарных поражений, жировой инфильтрации и т. д., могут сделать диагностику еще более сложной.
|
