УЗИ при циррозе печени (окончание)

Мы уже рассмотрели портальные тромбозы в отношении гепатокарцином. Диагностика портального тромбоза чрезвычайно проста с помощью традиционной УЗИ: Замена сонотрансперентности просвета портальной вены сплошным гиперэхогенными массами указывает на полный тромбоз, который может наблюдаться вверх по ходу венозного кровотока в направлении слияния спленопортального анастомоза или далее. Последние тромбозы всегда имеют повышенную эхогенную структуру, но никогда не бывают гипоэхогенными. Мы проверили эту характеристику тромбоза портальных вен на УЗИ в серии личных исследований из более чем 60 тромбозов. При свежих тромбозах нет очевидной сформированной коллатеральной сети, так как петли кавернозной трансформации появятся только через несколько недель. Постоянство сонотранспарентных областей в просвете указывает на частичный тромбоз. Коллатерали и кровоток в них, конечно, легко подтверждаются дуплексными и цветными допплеровскими исследованиями. Мы изучим цветную допплерографию в других статьях.

Этиологические факторы при тромбозе портальной вены

Обнаружение поражения поджелудочной железы на УЗИ может объяснить некоторые случаи печеночной портальной гипертензии. Если имеется псевдоаневризматическая дилатация селезеночной вены с большой сетью варикозных вен, можно заподозрить артериальный портальный свищ. Конечно, следует помнить, что портальная гипертензия паразитарного происхождения распространена в некоторых странах (гидатоз и особенно шистосомоз). Шистосомоз приводит к появлению перипортальной внутрипеченочной гиперэхогенной зоны на ультразвуковом исследовании.

Основными причинами портального тромбоза являются: измененная коагуляция, гематологические заболевания; пищеварительные инфекции (острый холецистит, некротический энтерит и др.); заболевания поджелудочной железы, проксимальных масс и карциномы (гепатокарциномы, инвазивные карциномы желудка и др.); осложнения операции (спленэктомия, портальные анастомозы). Портальный тромбоз также встречается в 20% случаев синдромов Бадда-Киари.

Синдром Бадда-Киари и вено-окклюзионные заболевания на УЗИ

Вено-окклюзионное заболевание мелких (дольчатых) вен встречается при многих патологических состояниях: воздействие токсических веществ, включая химиотерапию, облучение печени, пересадку костного мозга, семейный иммунодефицит, красную волчанку, прием оральных контрацептивов и т. д. вызывает неспецифическую аномальную картину при УЗИ, т.е. выявляется неоднородная эхотекстура из-за гипоэхогенного рисунка инфарктных областей. Из-за отека стенка желчного пузыря также может утолщаться. Окклюзия магистральных вен, хорошо проявляющаяся при обычном ультразвуковом исследовании, обусловлена тромбозами, связанными с приемом контрацептивов, рубцами при полицитемии и коагуляционными нарушениями. Еще одна причина является при врожденных аномалиях, т.е. мембранные соединительнотканные перепонки нижней полой вены (НПВ). Распространенными причинами, хорошо обнаруживаемыми при ультразвуковом исследовании, являются опухолевая или паразитарная компрессия и/или инвазия НПВ и печеночных вен. Подреберное ультразвуковое сканирование (и, при необходимости, межреберные срезы) позволяют проверить проходимость правого предсердия, которое хорошо оценит на предмет тромбоза или опухоли.

Тромбоз воротной вены может развиваться довольно быстро, в результате чего, классическая гипертрофия хвостатой доли может отсутствовать. Согласно некоторым данным, атрофия правой доли и гипертрофия левой доли также часто наблюдаются в ряде случаев. Давно показано, что важно провести детальное обследование печеночных вен, включая допплеровское обследование, если есть подозрение на синдром Бадда-Киари. Врач УЗИ должен анастомозы между ветвями так же, как инверсию потока в венах. Конечно, на начальном этапе оценки синдрома Бадда-Киари дуплексное ультразвуковое допплеровское исследование способствует объективной диагностике частичной или полной обструкции печеночных вен. Цветовой допплер в последнее время полностью преобразил процедуру УЗИ печени.

Дифференциальная диагностика при ультрасонографии

При гомогенной гепатомегалии без гипертрофии хвостатой доли или если в брыжеечно-портальной системе не обнаружено потери вариабельности дыхания, если допплеровское исследование не выявило признаков портальной гипертензии, только связанные признаки могут привести к определенному диагнозу цирроза печени. Когда ее эхоструктура на УЗИ имеет узловой тип, метастатическое заболевание и гепатокарцинома входят в дифференциальную диагностику. Четыре элемента используются для дифференциации метастатической болезни от цирроза печени:

Как и в других случаях, когда УЗИ сталкивается с трудностями в идентификации патологии печеночной ткани, необходимо рассмотреть дополнительные исследования. Однако следует помнить, что нарушение коагуляции нарушает пункцию печени и узловую биопсию.

Основные признаки цирроза и портальной гипертонии при ультразвуковом исследовании

Размер печени

• Гепатомегалия
• Ретракция (преимущественно правая доля)
• Относительное увеличение хвостатой доли

Контуры печени

• Обычный (ровный)
• В виде «шляпки гвоздя»
• Втянутый

Эхотекстура печени

• Яркая с относительно небольшим затуханием
• Увеличенное затухание
• Узлы, неоднородность
• Узкие печеночные вены (размытые портальные ветви) или расширенные артериальные ветви

Связанные признаки

• Асцит
• Спленомегалия
• Портальная гипертензия
• Функционирующая пупочная вена
• Дилатация портальной системы
• Исчезновение изменения диаметра брыжеечного отдела портальной вены при дыхании
• Варикозные коллатерали
• Допплеровские изменения кровотока (рассмотрим в других статьях)