УЗИ печени и почек

Диффузная патология паренхимы печени на УЗИ

Такие аномалии как, например, закупорка желчных путей и общего желчного протока камнями, стриктуры, внепеченочные образования, и нарушение желчного оттока, рассматриваются на УЗИ печени как патологические изменения.

Проксимальная билиарная обструкция возникает выше пузырного протока и может быть вызвана желчнокаменной болезнью, раком общего желчного протока, или метастатической инвазией опухоли в воротную вену. Клинически у пациента может быть желтуха и зуд (зуд). Печеночные тесты показывают повышение прямого билирубина и уровня щелочной фосфатазы.

Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря показывает рак общего желчного протока, который виден как трубчатые разветвления в расширенных внутрипеченочных протоках и лучше всего определяется на периферии печени. Диагноз бывает трудно установить при дискретном массовом поражении опухолью печени. Желчный пузырь на УЗИ обычно нормальных размеров, и даже хорошо сокращается после приема жирной пищи.

Билиарная обструкция дистальнее пузырного протока может быть вызвана камнями в холедохе, также внепеченочными массами в воротной вене, или при стриктуре общего желчного протока. Клинически, камни общего желчного протока вызывают боли в правом подреберье, желтуху и зуд, а также увеличение прямого билирубина и щелочной фосфатазы. Результаты УЗИ печени и желчного пузыря показывает расширенные внутрипеченочные протоки, которые хорошо видны на периферии печени. Размеры желчного пузыря довольно изменчивы, но как правило, небольшие. Камни в желчном пузыре часто присутствуют и выглядят как гиперэхогенные включения вдоль задней стенки желчного пузыря, с присутствием задней акустической тени. Тщательная оценка общего желчного протока может показать тени от камней в расширенных протоках.

Внепеченочные образования в области воротной вены вызывают такие же клинические признаки, какие присутствуют при билиарной обструкции. На УЗИ печени и желчного пузыря, нерегулярные, слабовыраженные, гипоэхогенные, неоднородные и объемные поражения можно увидеть в районе воротной вены. Есть также расширение внутрипеченочных протоков, с отеком стенки желчного пузыря. Изменения могут возникнуть из-за лимфатических узлов, панкреатита, псевдокист или рака в головке поджелудочной железы.

Стриктура общего желчного протока. Клинически пациент желтушный и ему ранее проводили холецистэктомию. Лабораторные показатели свидетельствуют об увеличении прямого билирубина и уровня щелочной фосфатазы. На УЗИ печени и желчного пузыря, представлена стриктура общего желчного протока при расширенных внутрипеченочных протоках при отсутствии объемных образований в воротной вене.

Застойная печень развивается вторично при хронической сердечной недостаточности с признаками гепатомегалии. Лабораторные данные свидетельствуют о нормальных или слегка повышенных тестах функции печени. На УЗИ печени и желчного пузыря определяется дилатация нижней полой вены, верхней брыжеечной, печеночной, портальной и селезеночной вен. Отмечается уменьшение в размерах венозных структур со временем при лечении застойной сердечной недостаточности.

Некоторые повреждения печени имеют специфические ультразвуковые признаки. Поэтому важно знать историю болезни пациента и предыдущую картину на УЗИ. Знание лабораторных показателей и функциональных проб печени также помогает определить поражение печени. Дифференциальный диагноз очаговых заболеваний печени включает в себя кисты, абсцессы, гематомы, первичные опухоли и метастазы. Врач УЗИ должен уметь различать, является ли образование внепеченочным или внутрипеченочным.

Кистозные образования печени на ультразвуковом исследовании

Простые кисты печени, как правило, являются одиночными и непаразитическими по происхождению. Киста может быть врожденной или приобретенной, одиночной или множественной. У пациентов они часто протекают бессимптомно и не требуют лечения. Результаты УЗИ печени показывают, что пораженная доброкачественной кистой область, должна быть хорошо разграничена, тонкостенна, безэховой и с акустической тенью кзади.

Когда кисты становятся большими, могут развиваться боли вследствие компрессионного поражения печеночных сосудов и протоковой системы. Может присутствовать лихорадка, если киста дает кровоизлияние и воспаляется. После того, как киста инфицируется, может появиться эховзвесь и септы, а стенки могут стать утолщенными.

К кистозным образованиям в печени, относятся следующие: простые или врожденные печеночные кисты, травматические кисты, паразитарные кисты, воспалительные кисты, поликистоз и псевдокисты.

Простые печеночные кисты на УЗИ обычно находят совершенно случайно, поскольку у большинства пациентов они протекают бессимптомно. Когда киста растет, она может вызвать боль или эффект объема, что предполагает более серьезные состояния, такие как инфекция, абсцесс или некротический очаг. Печеночные кисты встречаются чаще у женщин, чем у мужчин.

Результаты УЗИ показывают, что у этих кист тонкие стенки, с четко определенными границами, и анэхогенная структура, с дистальным усилением. Редко, кисты содержат тонкие линейные внутренние перегородки. Осложнения, такие как кровотечение, может произойти и причинить боль. Кальциноз обычно виден в стенке кисты и может привести к тенизации.

Врожденные кисты печени. Одинокие врожденные кисты печени встречаются редко и обычно являются случайной находкой. Эта патология возникает из-за пороков развития в образовании желчных протоков. Результаты УЗИ печени показывают образование, как правило, одиночное, которое может варьировать в размерах от крошечных до 20 см. Кисты обычно находится на передней нижней поверхности печени. Это, как правило, не вызывает увеличение печени и такие находки чаще встречается в правой доле печени, чем левой доли.

Перибиллиарные кисты. Эти маленькие кисты (размером от 0,2 до 2,5 см) чаще встречаются у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени. Они расположены в воротной вене на стыке правого и левого печеночных протоков. Может возникнуть их непроходимость, если киста становится достаточно большой, чтобы вызвать билиарную обструкцию. Результаты на УЗИ показывают дискретные мелкие кисты, которые просматриваются вдоль трубчатых структур протоковой системы. Они могут иметь тонкие перегородки, которые параллельны желчным протокам и воротной вены в центральной зоне печени.

Поликистоз печени наследуется по аутосомно-доминантному типу, и выявляется на УЗИ печени 1 случай на 500 человек. По крайней мере от 50% до 75% пациентов с поликистозом почек имеют от одной до нескольких печеночных кист. Пациенты с поликистозом печени, в 60% связаны поликистозом почек. Кисты обычно маленькие, и на УЗИ печени составляют размерами меньше чем 2 на 3 см, но обычно множественные, расположенные по всей печеночной паренхиме. Кисты в области воротной вены могут увеличиваться и быть причиной билиарной обструкции. Простые печеночные кисты бывает трудно отличить от образования абсцесса или неопластического поражения у пациента при сочетании этих патологий с поликистозом печени. Функциональные пробы печени обычно нормальные.

На УЗИ кисты, как правило, представляют собой анэхогенные образования, с четкими границами, с акустическим усилением. Дифференциальный диагноз для кистозного образования включает в себя следующее: некротические метастазы, эхинококковые кисты, гематомы, печени цистаденокарцинома и абсцесс. Ультразвуковое исследование может быть использовано для прямой тонкоигольной аспирации при чрескожном доступе, когда необходимо получить конкретную диагностическую информацию.

Клинические симптомы при болезнях желчного пузыря, определяемых по УЗИ

Самый классический симптом заболевания желчного пузыря боль в правом-верхнем квадранте живота, обычно возникающие после приема жирной пищи. Тошнота и рвота иногда возникают и могут указывать на наличие камня в общем желчном протоке. Приступы боли в желчном пузыре может вызывать их иррадиацию в правое плечо, при воспалении желчного пузыря часто вызывает отраженную боль в правой лопатке.

Желтуха характеризуется наличием желчи в тканях, что приводит к появлению желто-зеленого цвета кожи. Она может развиться, когда крошечный конкремент при желчнокаменной болезни блокирует желчные протоки от желчного пузыря и кишечника, производя давление на печень и принуждает поступлению желчи в кровь.

Сладж, или сгущение желчи, часто возникает от ее застоя. На УЗИ печени и желчного пузыря он может быть виден у пациентов с длительным голоданием или при обтурации желчного пузыря. Иногда желчный пузырь может быть плотно заполнен таким образом, с этой сгущенной желчи, что является изоэхогенным и его трудно отделить от паренхимы печени. Также сладж может встречается в общем желчном протоке. Осадок зависит от тяжести состояния. С изменениями в положении больного, врач УЗИ в состоянии отделить осадок от случайных искусственных теней и артефактов в желчном пузыре. Осадок следует считать ненормальным за-за наличия функциональных или патологических отклонений, когда нахождение билирубината кальция или холестерина выпадает в осадок в желчи.

Источником эхо в билиарном сладже считается частицы (преимущественно пигментные гранулы с небольшим количеством кристаллов холестерина. Частицы могут быть маленькими и также нередко производят ощутимые тени. Осадок может также рассматриваться в сочетании с желчнокаменной болезнью, холециститом и другими нарушениями желчевыводящих путей.

Толщина стенки желчного пузыря на УЗИ

Нормальная толщина стенки желчного пузыря составляет менее 3 мм. Причины утолщения стенки желчного пузыря включают в себя холецистит, аденомиоматоз, рак, синдром приобретенного иммунодефицита, холангиопатия, и склерозирующий холангит. Внепеченочные причины включают в себя диффузные болезнь печени (цирроз и гепатит), панкреатит, портальная гипертензия и сердечная недостаточность. Утолщение стенки на УЗИ печени является неспецифическим признаком и не обязательно связан с болезнью желчного пузыря. Он также может быть найден в следующих условиях, наряду с тем, что обсуждалось ранее: вирусный гепатит, опухоли желчного пузыря или тяжелой гипоальбуминемией.

Толщина стенки желчного пузыря должна быть измерена, когда датчик находиться перпендикулярно по отношению к его передней стенке. Это обычно делается в поперечной плоскости, но в некоторых случаях продольная плоскость обеспечивает лучший доступ к измерению. Выигрыш должен быть уменьшен и очаговой зоны воспитан в область желчного пузыря четко отграничить передней стенки. Передняя стенка измеряется между внешними внутренним полем. Нормальная толщина стенки должна быть не менее 3 мм. Эхографически стенки желчного пузыря может быть недооценена, когда стенка имеет обширный фиброз или окружена жиром.

Распространенные причины утолщения стенки желчного пузыря (≥3 мм)

• Внутренние причины: холецистит желчного пузыря с прободением, сепсис, гиперпластический холецистоз желчного пузыря, рак, СПИД, после холангиографии, склерозирующий холангит.
• Внешние причины: гепатит/цирроз печени, гипоальбуминемия, почечная недостаточность, правожелудочковая сердечная недостаточность, асцит, миелома и лимфатическая обструкция в области ворот.

КАК ДЕЛАЮТ УЗИ ПОЧЕК. НОРМАЛЬНЫЕ АНАТОМИЯ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ

Почки лежат в забрюшинной клетчатке по обе стороны от позвоночника, при этом левая почка, как правило, лежит на чуть более высоком уровне, чем правая. На УЗИ почки выглядят немного сплюснутыми в поперечном сечении и овальными в продольной плоскости, что приводит к их виду по типу эллипсоидальной формы. Они расположены своими длинными осями расходящихся книзу так, что нижние полюсы идут в боковые области относительно передних верхних полюсов. Длинная ось в поперечной плоскости, тоже идет под углом приблизительно 45° так, что ворота каждой почки лежат больше кпереди, чем их боковые границы.

Поясничные мышцы, связанные с паренхимой обеих почек, находятся с медиальной стороны. На правой стороне правая доля печени покрывает почку с латеральной и передней поверхности, наличие печеночного изгиба ободочной кишки и двенадцатиперстной кишки также связано с передней поверхностью. Медиально к воротам правой почки прилегает нижняя полая вена (НПВ) с правым надпочечником выше ее верхнего полюса. На левой стороне селезенка прилегает к боковой поверхности верхнего полюса почки, а левый надпочечник лежит сверху и переднемедиально. Книзу селезеночный изгиб ободочной кишки лежит переднелатерально от почки, а хвост поджелудочной железы проходит по средней части передней поверхности.

Почки окружены околопочечным жиром, который ограничен задней и передней почечной фасцией, которую иногда называют фасция Герота, а она отделяет околопочечное пространство от переднего и заднего параренального пространства. Эти фасциальные листки, как правило, не видны на УЗИ, но их наличие может повлиять на развитие или появление скопления забрюшинной жидкости и воспалительных изменений.

На правой стороне листок париетальной брюшины проходит между нижней поверхностью печени и передней поверхности почки — это заднее подпеченочное пространство (мешок гепаторенального ямки или карман Моррисона). На левой стороне сальниковая сумка лежит перед почкой. Жидкость может накапливаться в этих местах, когда присутствует асцит.

ПОЧЕЧНАЯ АНАТОМИЯ НА УЗИ

Длинна почки на УЗИ обычного взрослого человека обычно расположена в диапазоне 10-12 см, но есть еще размер по ширине около 7-14 см у пациентов с нормальной функцией почек. Почечные размер на ультразвуковом исследовании зависят от пола, возраста и анатомического строения исследуемого человека. Длина может варьироваться даже в пределах одного индивидуума между сканированиями в зависимости от состояния гидратации во время обследования. Беременность также приводит к увеличению общих размеров на УЗИ почки. Ультразвуковое измерение почечной длины, как правило, бывают короче, чем те, что получены на внутривенной урографии, так как нет кратности измерения и нет осмотического диуреза, индуцированного контрастным веществом введенного внутривенно. И наоборот, на некоторых ракурсах урография почек происходит за счет небольшого наклона почек в переднезадней плоскости, и это может привести к недооценке истинной длины почек. Исследования, сравнивающие УЗИ и КТ показали, что они измеряют практически одинаково, при этом получаются аналогичные результаты длины почек.

Почка окружена фиброзной капсулой, которая отделяет его от окружающего околопочечного жира. Корковое вещество образует внешнюю часть почечной паренхимы и окружает мозговое вещество, которое состоит из почечных пирамид, расположенных вокруг почечного синуса. Проекции коры распространяется на почечную лоханку между пирамидами, которые называются септы (или столбцов) Бертини.

Почечная паренхима одержит систему сбора, наряду с крупными артериями и венами, и эти структуры окружены жировой тканью, которая заполняет почечную пазуху. Пирамиды чашечек объединяются, чтобы сформировать почечной лоханку. Почечный синус открывается на медиальной части почки, большинство почечных лоханок обычно находятся в почечной пазухе, но в какой-то степени могут выступать за пределы почки, производя впечатление внепочечного расположения, в результате чего могут быть спутаны с кистой или скоплением патологической жидкости на УЗИ.

Внепочечная часть хода почечных артерий лежит рядом с почечной веной, но, когда они приближаются к воротам, они делятся на сегментарные ветви, которые проходят впереди и позади почечной лоханки. Аналогично, ветви почечной вены проходят впереди и позади почечной лоханки, хотя основная почечная вена идет вместе с артерией вне почки. Около 40% людей имеют одну основную артерию и вену с каждой стороны. Добавочные почечные артерии встречаются в 40% случаев, чаще на левой стороне. Далее сегментарные ветви почечной артерии делятся на междолевые ветви, которые проникают в паренхиму. Когда они приближаются основанию пирамид, они отдают небольшие ветви, которые идут вокруг кортикомедуллярного перекрестка, где они называются дуговыми артериями.

Позиционирование и доступ к почкам на УЗИ

Несмотря на достаточно большой размер, иногда бывает сложно адекватно получить изображения нормальной почки, для этого приходиться использовать различные маневры, вместе с различными позициями пациента и датчика, которые могут потребоваться для удовлетворительного рассмотрения. УЗИ почек обычно начинается в положении больного лежа. Правая почка оценивается первой, так как ее обычно легче изучить, чем левую почка. Печень используется в качестве акустического окна для правой почки и датчик помещают в субкостальную и/или межреберная позиции. Проводят маневры с различной степенью дыхания, если попросить больного сделать глубокий вдох или надуть его/ее брюшко, что может иметь важное значение при исследовании. Если есть газонаполненные петли кишечника в ямке гепаторенального пространства или областью между печенью и брюшной стенкой, то бывает полезно, чтобы приподнять правую сторону пациента и продолжить сканирование с бокового или заднебокового подхода.

Левую почка чаще более трудно визуализировать, потому что газ в полости тонкой кишки и селезеночный изгиб может вмешиваться в передней или переднебоковой ультразвуковой доступ. Поэтому лучше начать поиск почки от заднелатерального доступа с левой стороны пациента, приподняв его примерно на 45°. Если это все-таки почку визуализировать не удается, то обследование пациента можно продолжить, полностью повернув его на правый боковой с подушкой под правый бок и левая рука вытянута над головой может разрешить доступ к левой почке. Селезенка может обеспечить акустическое окно к верхнему полюсу почки и если есть спленомегалия, это окно будет расширено, чтобы включить больший объем левой почки.

Задней подход используется в редких случаях у взрослых (за исключением почечной локализации при биопсии), а современное оборудование, как правило, способно обеспечить адекватные изображения с переднего доступа. Толстые параспинальные мышцы могут исказить как проходящие, так и отраженные звуковые волны, ухудшая качество изображения, и ребра могут заслонить части верхних полюсов, особенно слева. У детей раннего возраста сканирование с заднего доступа остается полезным подходом.

После того, как почки измерены, они должен быть рассмотрены на систематической основе. Общее впечатление почечных размеров и кортикальной толщины можно получить довольно быстро и, с опытом работы, развитое чувство нормального вида почек в различных возрастах помогает врачу.

Точки доступа на ультрасонографии почек