УЗИ при раке печени (окончание)

Диагностика распространения рака печени на УЗИ и скрининг

Гепатокарциномы имеют тенденцию проникать в вены. Целостность просвета нижней полой вены, правого предсердия, печеночных вен и портальных ветвей может быть оценена с помощью ультразвуковой визуализации и доплеровского ультразвукового исследования, особенно с помощью цветового кодирования. Состояние вен может быть проверено во второй раз во время операции с помощью интраоперационного УЗИ. Портальный тромбоз в проксимальной ветви или портальном стволе, связанном с очаговым поражением, согласуется с ХК (или холангиокарциномой). Портальный тромбоз заслуживает особого внимания с проведением доплеровского УЗИ. Ультразвуковая цветная допплерография позволяет дифференцировать частичный тромбоз от полного тромбоза с большей точностью, чем при традиционном УЗИ. Во многих случаях ультразвуковая допплерография показывает артериальные сигналы в воротной вене. Такие сигналы в тромбе подтверждают его опухолевую природу. Этот ультразвуковой паттерн коррелирует с изображениями на внутрипортальной селективной артериографии.

Интрапортальный артериальный кровоток без тромбоза имеет дальнейшее значение: портальная артериализация возникает из артериовенозных свищей в опухолевой ткани. Вторым этапом оценки локального распространения является отображение нескольких узлов: тактика лечения зависит от количества, расположения и размера таких узлов.

Многие узлы могут быть обнаружены с помощью УЗИ. Точность диагностики будет повышена в будущем ультразвуковыми контрастными агентами, предложенными для улучшения ангиографии печени путем введения пузырьков CO2, которые действительно создают временный искусственный контраст.

Гепатокарциномы могут вызывать метастазы. Я лично наблюдал на УЗИ перипортальные, брыжеечные и забрюшинные метастатические аденопатии, а также почечные метастазы гепатокарцином. Крупные отложения породили понятие «внепеченочная» гепатокарцинома. Гепатокарцинома, возникающая на краю печени, также может быть неверно истолкована, по крайней мере, на первый взгляд они может выглядеть на УЗИ как опухоль печени или спленомегалия.

Надежность скрининга. В предыдущей статье я упомянул очень скромные результаты, достигнутые с помощью УЗИ при отображении метастатических узлов. Сравнение ультрасонографии со сложными процедурами КТ и МРТ не в пользу для ультразвукового скрининга рака печени. В серии из 200 пациентов с циррозом и 80 злокачественными образованиями чувствительность УЗИ составила только 45%, а специфичность - 98%. Это обычно подтверждается ангиографией с Lipiodol (йодированным маслом), которая раскрывает многие узлы, пропущенные всеми видами процедур, и в частности, УЗИ. С другой стороны, использование метода в интервенционных терапевтических процедурах под ультразвуковым контролем, удалось раскрыть большое количество мелких гепатокарцином, используя ультразвуковое исследование до лечения. Возможно, это означает, что специализированное ультразвуковое исследование, проводимое специализированными врачами, лично участвующими в интервенционных процедурах, является более эффективным.

Диагностика множественных мелких узлов настолько важна, что с УЗИ обычно связаны другие процедуры: контрастная задержка, динамическая КТ, ангиография, ангиография с Липодиолом и, конечно, МРТ. Интраоперационная ультрасонография часто выявляет небольшие раковых образований, пропущенные предоперационными процедурами. В любом случае, любое образование, обнаруженное в цирротической печени, должно рассматриваться как печеночный рак до тех пор, пока не будет доказана его доброкачественность, что является частой проблемой, поскольку аденоматозные гиперпластические узлы и узлы регенерации встречаются очень часто. Это означает, что довольно нередко требуется биопсия. К счастью, многие узлы регенерации демонстрируют однородное усиление контраста с помощью КТ и / или МРТ.

После КТ и / или МРТ, которые дают общие участки поражения и вен, ангиография часто все еще проводится при изучении рака печени по двум причинам: с одной стороны, до и во время операции хирурги ценят возможность просмотра карты сосудистой сети, размещенной на боковой поверхности глобальных срезов печени - в любом случае такие изображения, как сосудистые, так и паренхиматозные, позволяют различным врачам в работе (рентгенологу, гепатологу, хирургу) определить, может ли пациент извлечь выгоду из операции. Также, с другой стороны, внутриартериальная инъекция Липиодола способствует мониторингу развития оперированных и неоперированных поражений с помощью отсроченной КТ (по крайней мере, через 1-3 недели).

Особые диагностические проблемы возникают с гепатокариномами, возникающими из бокового сектора левой доли. Они расширяются через левый верхний сектор и могут имитировать спленомегалию. Опухоли, растущие за пределами нижней части левого верхнего квадранта, иногда называют «внепеченочными» гепатокарциномами.

Последняя характеристика рака печени: так как некоторые из них сильно васкуляризированы, маргинальные опухоли могут спонтанно кровоточить, то ультразвуковое исследование покажет связь поверхностной опухоли печени с внутрибрюшинной жидкостью. Ангиография может быть первым этапом экстренной эмболизации.

Редкие злокачественные опухоли при ультрасонографии

Гепатобластомы представляют собой педиатрические массы, часто обширные и преимущественно гиперэхогенные с кальцификацией. Они часто показывают высокочастотные сдвиги 4 кГц или более.

Холангиокарциномы (ХК). В серии исследований из 17 холангиокарцином Рос (1988) обнаружил 13 изолированных образований и 4 многоузловых опухолей. В большинстве случаев очаговая масса была гиперэхогенной. В трех случаях были показаны кальцификации. В одном случае воротная вена была тромбированной. По моему опыту, ХК часто неспецифичны по внешнему виду, но могут также подвергаться разжижающему их некрозу. Многокамерный эхинококкоз в дифференциальной диагностике также следует учитывать, когда видны такие поражения. Дифференциальный диагноз основывается на отображении множественных кальцификаций при мультилокулярном эхинококкозе и иммунологических тестах. Некоторые холангиокарциномы возникают проксимальнее паразитарных поражений клонорхоза (китайская двуустка).

Цистаденокарциномы печени на УЗИ имеют те же признаки, что и цистаденокарциномы поджелудочной железы, т.е. многоклеточные кистозные области. В то время как при доброкачественных цистаденомах перегородки и стенки тонкие и гладкие, при цистаденокарциномах поджелудочной железы и печени могут наблюдаться локальные утолщения и эхогенные участки. Однако морфологические данные ненадежны для характеристики доброкачественности.

Муцин-гиперсекретирующие новообразования желчевыводящих путей. Холангиокарциномы и цистаденокарциномы могут обильно продуцировать муцин, вызывая обструктивную дилатацию внутригептальных желчных протоков при проведении УЗИ. Чрескожная чреспеченочная холангиография покажет дефекты в протоках.

Гемангиоэндотелиомы, ангиосаркомы. Редко спонтанно, они встречаются у пациентов, облученных торотрастом. Они также развиваются у работников с профессиональным риском в химической промышленности (винилхлорид). Там нет конкретного ультразвукового рисунка при исследовании.

Интервенционная ультрасонография и радиология при гепатокарциноме

М. Tanaka et al. предложили уничтожение мелких узлов путем инъекции этанола. После статистических исследований результатов этот метод в настоящее время обычно используется в качестве альтернативы хирургии у пациентов с циррозом, после скрининга аденоматозных гиперпластических узлов или гепатокарциномах. В первую очередь, чрескожная инъекция этанола рассматривалась для узлов диаметром менее 4 см. Несколько процедур визуализации, включая ультразвуковое исследование, позволяют наблюдать за некрозом инъецированных узелков. Повторные биопсии позволяют врачу проверить отсутствие остаточного злокачественного материала. В предыдущей главе я упоминал о возможности коагуляции опухоли с помощью лазерного луча. Ангиография Липидолом, которая также служит для инфузии химиотерапевтических и радиоактивных веществ и эмболизации, проводится, когда расширение поражений исключает возможность рассмотрения введения этанола или хирургического вмешательства.